[Ф. И. О. или наименование получателя претензии]
[Адрес получателя]
от [Ф. И. О. заявителя]
[Адрес заявителя]
тел. [Телефон заявителя], e-mail: [Электронная почта заявителя]
ПРЕТЕНЗИЯ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА ПОСЛЕ ДТП С ПЕШЕХОДОМ
Письменное обращение
Обстоятельства
Требование о возмещении вреда, причинённого пешеходу в результате дорожно-транспортного происшествия.
Подробное описание обстоятельств: [Подробное описание обстоятельств]
Сведения по обращению
Дата и место ДТП: [Дата и место ДТП]
Сведения о водителе и автомобиле: [Сведения о водителе и автомобиле]
Описание обстоятельств ДТП: [Описание обстоятельств ДТП]
Сведения о медицинском обращении: [Сведения о медицинском обращении]
Период лечения: [Период лечения]
Расходы на лечение и реабилитацию, руб.: [Расходы на лечение и реабилитацию, руб.]
Иные подтверждённые расходы, руб.: [Иные подтверждённые расходы, руб.]
Сумма требований, руб.: [Сумма требований, руб.]
Прошу
Прошу возместить документально подтверждённые расходы и вред в указанном размере либо направить мотивированный ответ.
Требуемый результат: [Требуемый результат]
Приложения
Перечень приложений: [Перечень приложений]
Дата заявления: [Дата заявления]
Подпись: ____________________ / [Ф. И. О. заявителя] /