[Наименование страховой компании]
[Адрес получателя]
от [Ф. И. О. заявителя]
[Адрес заявителя]
тел. [Телефон заявителя], e-mail: [Электронная почта заявителя]
ЗАЯВЛЕНИЕ В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ О СТРАХОВОЙ ВЫПЛАТЕ ПО ДТП
Письменное обращение
Обстоятельства
Обращение за страховой выплатой по ДТП, оформленному с извещением о происшествии.
Подробное описание обстоятельств: [Подробное описание обстоятельств]
Сведения по обращению
Номер страхового полиса: [Номер страхового полиса]
Дата и место ДТП: [Дата и место ДТП]
Номер извещения о ДТП: [Номер извещения о ДТП]
Сведения об участниках и автомобилях: [Сведения об участниках и автомобилях]
Описание повреждений: [Описание повреждений]
Дата предоставления автомобиля на осмотр: [Дата предоставления автомобиля на осмотр]
Сумма предполагаемого ущерба, руб.: [Сумма предполагаемого ущерба, руб.]
Реквизиты для выплаты: [Реквизиты для выплаты]
Прошу
Прошу зарегистрировать обращение, организовать осмотр повреждённого автомобиля и произвести страховую выплату.
Требуемый результат: [Требуемый результат]
Приложения
Перечень приложений: [Перечень приложений]
Дата заявления: [Дата заявления]
Подпись: ____________________ / [Ф. И. О. заявителя] /