[Наименование суда]
[Адрес получателя]
от [Ф. И. О. заявителя]
[Адрес заявителя]
тел. [Телефон заявителя], e-mail: [Электронная почта заявителя]
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ЛИШЕНИИ РОДИТЕЛЬСКИХ ПРАВ
Письменное обращение
Обстоятельства
Обстоятельства, свидетельствующие о нарушении обязанностей родителем и затрагивающие интересы ребёнка.
Подробное описание обстоятельств: [Подробное описание обстоятельств]
Сведения по обращению
Номер дела: [Номер дела]
Ф. И. О. ребёнка и дата рождения: [Ф. И. О. ребёнка и дата рождения]
Сведения об ответчике-родителе: [Сведения об ответчике-родителе]
Факты ненадлежащего исполнения обязанностей: [Факты ненадлежащего исполнения обязанностей]
Сведения об угрозе или вреде ребёнку: [Сведения об угрозе или вреде ребёнку]
Сведения об органе опеки: [Сведения об органе опеки]
Документы и показания свидетелей: [Документы и показания свидетелей]
Исковые требования: [Исковые требования]
Прошу
Прошу рассмотреть заявление с участием органа опеки и принять решение в интересах ребёнка.
Требуемый результат: [Требуемый результат]
Приложения
Перечень приложений: [Перечень приложений]
Дата заявления: [Дата заявления]
Подпись: ____________________ / [Ф. И. О. заявителя] /