[Наименование банка или организации]
[Адрес получателя]
от [Ф. И. О. заявителя]
[Адрес заявителя]
тел. [Телефон заявителя], e-mail: [Электронная почта заявителя]
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ УСЛУГИ БАНКА
Письменное обращение
Обстоятельства
Отказ от дополнительной услуги, подключённой вместе с банковским продуктом.
Подробное описание обстоятельств: [Подробное описание обстоятельств]
Сведения по обращению
Номер договора или кредитного договора: [Номер договора или кредитного договора]
Наименование дополнительной услуги: [Наименование дополнительной услуги]
Дата подключения услуги: [Дата подключения услуги]
Сумма платы, руб.: [Сумма платы, руб.]
Документ, подтверждающий оплату: [Документ, подтверждающий оплату]
Способ возврата денежных средств: [Способ возврата денежных средств]
Реквизиты для возврата: [Реквизиты для возврата]
Прошу
Прошу прекратить дополнительную услугу, вернуть уплаченную за неё сумму и направить подтверждение обработки заявления.
Требуемый результат: [Требуемый результат]
Приложения
Перечень приложений: [Перечень приложений]
Дата заявления: [Дата заявления]
Подпись: ____________________ / [Ф. И. О. заявителя] /