[Наименование медицинской организации]
[Адрес получателя]
от [Ф. И. О. заявителя]
[Адрес заявителя]
тел. [Телефон заявителя], e-mail: [Электронная почта заявителя]
ПРЕТЕНЗИЯ О НЕНАДЛЕЖАЩЕМ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ
Письменное обращение
Обстоятельства
Ненадлежащее оказание медицинской услуги и последствия для пациента.
Подробное описание обстоятельств: [Подробное описание обстоятельств]
Сведения по обращению
Договор или номер медицинской карты: [Договор или номер медицинской карты]
Дата и вид медицинской услуги: [Дата и вид медицинской услуги]
Описание обстоятельств: [Описание обстоятельств]
Последствия и жалобы пациента: [Последствия и жалобы пациента]
Сведения о повторном обращении: [Сведения о повторном обращении]
Подтверждённые расходы, руб.: [Подтверждённые расходы, руб.]
Моральный вред, руб.: [Моральный вред, руб.]
Медицинские документы: [Медицинские документы]
Прошу
Прошу предоставить мотивированный ответ, организовать проверку качества и компенсировать подтверждённые расходы в заявленном размере.
Требуемый результат: [Требуемый результат]
Приложения
Перечень приложений: [Перечень приложений]
Дата заявления: [Дата заявления]
Подпись: ____________________ / [Ф. И. О. заявителя] /