[Наименование органа или организации]
[Адрес получателя]
от [Ф. И. О. заявителя]
[Адрес заявителя]
тел. [Телефон заявителя], e-mail: [Электронная почта заявителя]
ЗАЯВЛЕНИЕ О НАРУШЕНИИ ТИШИНЫ
Письменное обращение
Обстоятельства
Регулярный шум в жилом доме, мешающий отдыху и пользованию помещением.
Подробное описание обстоятельств: [Подробное описание обстоятельств]
Сведения по обращению
Адрес дома: [Адрес дома]
Квартира или помещение, из которого исходит шум: [Квартира или помещение, из которого исходит шум]
Даты и время нарушений: [Даты и время нарушений]
Описание шума: [Описание шума]
Сведения о свидетелях: [Сведения о свидетелях]
Имеющиеся фото, видео или аудиозаписи: [Имеющиеся фото, видео или аудиозаписи]
Прошу
Прошу проверить изложенные обстоятельства, принять предусмотренные меры и направить мне письменный ответ.
Требуемый результат: [Требуемый результат]
Приложения
Перечень приложений: [Перечень приложений]
Дата заявления: [Дата заявления]
Подпись: ____________________ / [Ф. И. О. заявителя] /