[Наименование органа местного самоуправления]
[Адрес получателя]
от [Ф. И. О. заявителя]
[Адрес заявителя]
тел. [Телефон заявителя], e-mail: [Электронная почта заявителя]
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛЬЯ В СВЯЗИ С АВАРИЙНОСТЬЮ ДОМА
Письменное обращение
Обстоятельства
Проживание в доме, признанном аварийным или подлежащем расселению.
Подробное описание обстоятельств: [Подробное описание обстоятельств]
Сведения по обращению
Адрес аварийного дома: [Адрес аварийного дома]
Реквизиты акта о признании дома аварийным: [Реквизиты акта о признании дома аварийным]
Дата признания дома аварийным: [Дата признания дома аварийным]
Состав семьи: [Состав семьи]
Текущие условия проживания: [Текущие условия проживания]
Желаемый способ получения жилого помещения: [Желаемый способ получения жилого помещения]
Прошу
Прошу сообщить статус дома, включить меня и членов семьи в соответствующие мероприятия и предоставить жилое помещение в установленном порядке.
Требуемый результат: [Требуемый результат]
Приложения
Перечень приложений: [Перечень приложений]
Дата заявления: [Дата заявления]
Подпись: ____________________ / [Ф. И. О. заявителя] /